Приложение

Приложение
к изменениям, которые вносятся в приказ
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской области
от 27 октября 2017 года N 174

Приложение N 4
к Административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области
по предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной услуги
по предоставлению сведений информационной
системы обеспечения градостроительной деятельности

                                 форма заявления об отзыве заявления

                         В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

об отзыве заявления о предоставлении сведений информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Заполняется физическим лицом

Я,_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт N _____ выдан "____" _____________________ года

____________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения, _____________________ проживающий (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон, _________________ e-mail ______________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица) -

зарегистрированное _________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон _________________________________________________

действующий на основании ___________________________________________

e-mail _____________________________________________________________

              (документ, подтверждающий полномочия лица,

                    интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

имеющий (ая) паспорт N ______________ выдан "____" _____________года

код подразделения __________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон _________________, e-mail _______________________

действующий от имени _______________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________________, проживающего (ей) по адресу:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

        (указываются наименование и реквизиты доверенности, иного

   документа, предоставляющего право на представление интересов

        заявителя, фамилия И.О. (при наличии) нотариуса, округ)

Отзываю заявление о предоставлении сведений информационной системы

обеспечения градостроительной деятельности от "___" ____20_ года N,_

прошу не рассматривать указанное заявление и возвратить приложенные

к нему документы:

____________________________________________________________________

          (указывается наименование документов)

Расписку в приеме заявления получил (а).

______________________ "____" ____________ 20___ "___" час"___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

Направить по адресу электронной почты: _____________________________

Я, получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от уполномоченного органа государственной власти Калининградской области. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный уполномоченный орган государственной власти Калининградской области в рамках предоставления государственной услуги адрес электронной почты по усмотрению уполномоченного органа государственной власти Калининградской области может быть направлена дополнительная информация.

_______________________                    _________________________

  (подпись заявителя)                               (фамилия, инициалы)