Приложение N 1. Заявка медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
К Регламенту проведения мониторинга
и контроля за выполнением объемов медицинской помощи
и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке
Территориальной программы обязательного медицинского страхования

                                 Председателю комиссии по разработке

                                       территориальной программы ОМС

                                             Калининградской области

                                                      А.Ю. Кравченко

                      Копия:

                                 Директору ТФОМС

                                 Калининградской области

                                 Т.В. Деминой

                             _______________________________________

Заявка
медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

I. Наименование медицинской организации ____________________________

____________________________________________________________________

II. Цель заявки (изменение   установленных    объемов    медицинской

помощи):

1. Изменение годового объема медицинской помощи

2. Поквартальное перераспределение в рамках годового объема

3. По АПП, СЗП, КСС (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия оказания медпомощи		Год
	План, установленный последним решением Комиссии
	Предложения МО
	Отклонение

Поквартальная разбивка, исходя из заявок, представленных в ТФОМС

Условия оказания медпомощи		1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	Год
	План, представленный в ТФОМС
	Предложения МО
	Отклонение

III. Обоснование заявки (с указанием причин перевыполнения объемов в

разрезе структурных подразделений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

IV. Исполнение плановых объемов в целом по медицинской   организации

за Период _______________________________________

Амбулаторно-поликлиническая помощь

	Обращения по поводу заболеваний	Посещения с профилактическими и иными целями	Посещения по неотложной медицинской помощи
План
Факт
Отклонение

Круглосуточный стационар

	Количество госпитализации	Проведено койко-дней	Средняя длительность лечения
План
Факт
Отклонение

Выполнение плана в разрезе отделений:

Отделения	Число коек (факт)	Количество госпитализаций	Проведено койко/дней	Средняя длительность лечения	Работа койки	% экстренных/неотложных госпитализаций

Дневной стационар

	Случаи лечения	Проведено пациенто-дней	Средняя длительность лечения
План
Факт
Отклонение

Выполнение плана в разрезе профилей дневного стационара:

Структурные подразделения	Число мест (с учетом сменности)	Случаи лечения	Количество пациенто-дней	Средняя длительность лечения

Руководитель медицинской организации ________ ______________________

                    (подпись)    (Ф.И.О.)

Исполнитель                  _______________________________

                               (Ф.И.О.)

Тел. (____) ____________       "___" ____________ 20___ г.