Приложение N 7. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

Приложение N 7
к Административному регламенту Министерства
строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Калининградской области исполнения государственной
функции по осуществлению регионального
государственного надзора в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера регионального,
межмуниципального и муниципального характера

Бланк Министерства строительства и                 Прокуратура

жилищно-коммунального хозяйства              Калининградской области

Калининградской области

                                             а/я 5053, ул. Горького,

                                              дом 4, г. Калининград,

                                                      236035

Заявление
о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

 ___________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

1. В  соответствии  со статьей  10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О защите  прав  юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей   при   осуществлении   государственного   контроля

(надзора) и муниципального контроля"  просим  согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________

   (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица, государственный

    регистрационный  номер записи о государственной регистрации

    юридического  лица/фамилия, имя и отчество (последнее - при

    наличии), место жительства индивидуального предпринимателя,

   государственный регистрационный номер записи о государственной

   регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                      номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

   (ссылка на положение  Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

      N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

               (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "__" __________ 20__ г.

4. Время начала проведения проверки: "__" __________ 20__ г.

(указывается в случае, если  основанием проведения проверки является

    часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

      N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

               (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

1. Копия  распоряжения  о  проведении  внеплановой выездной проверки

на _____ л. в 1 экз.

2. Копии  документов,  содержащих  сведения и послуживших основанием

для проведения внеплановой выездной проверки на _____ л. в 1 экз.

Министр строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Калининградской области

М.П.

(должность, фамилия, инициалы (подпись, заверенная печатью)

___________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и

должность должностного лица, непосредственно подготовившего

  проект заявления, контактный телефон, электронный адрес

                       (при наличии))

                                 Дата и время составления документа: