Приложение N 10. Акт проверки соблюдения законодательства в области защиты населения и территории от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Приложение N 10
к Административному регламенту Министерства
строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Калининградской области исполнения государственной
функции по осуществлению регионального
государственного надзора в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера регионального,
межмуниципального и муниципального характера

Министерство
строительства и жилищно-коммунального хозяйства Калининградской области

Региональный государственный надзор
в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера регионального, межмуниципального и муниципального характера

           Дм. Донского ул., д. 1, Калининград, 236007

        Тел. (4012) 599-351, 599-093, факс (4012) 599-019

                    e-mail: miN stroi@.gov39.ru

________________________                     "__" ____ 20__ г. ___ч.

(место составления акта)                          (дата и время

                                                 составления акта)

Акт N
проверки соблюдения законодательства в области защиты населения и территории от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

1. По адресу/адресам: ______________________________________________

                                (место проведения проверки)

на основании приказа  министра строительства и жилищно-коммунального

хозяйства  Калининградской  области  от ______ N___,  была проведена

_______________________

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

проверка в отношении:

1.1. Юридического  лица:  Наименование  юридического  лица (полное и

сокращенное)

Адрес

Почтовый адрес

ОГРН, ИНН, КПП

Банковские реквизиты

Информация   об  отнесении  юридического  лица  к  субъектам  малого

предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

____________________________________________________________________

            (относится/не относится, критерии отнесения)

Руководитель

Номер контактного телефона

1.2. Индивидуального предпринимателя, гражданина:

Фамилия

Имя                    Отчество

Адрес места жительства

ОГРН, ИНН

Банковские реквизиты

Информация  об отнесении индивидуального предпринимателя к субъектам

малого      предпринимательства      (малым     предприятиям     или

микропредприятиям): ________________________________________________

                      (относится/не относится, критерии отнесения)

Номер контактного телефона

2. Дата и время проведения проверки:

"__" _____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность

_________ "__" _____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность  ____________  (заполняется  в  случае  проведения

проверок   филиалов,   представительств,   обособленных  структурных

подразделений  юридического  лица или при осуществлении деятельности

индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_______________________________________________

             (рабочих дней/часов)

3. Акт составлен Министерством строительства и жилищно-коммунального

хозяйства Калининградской области.

4. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_______________________________________________

   (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

5. Дата и  номер  решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                 прокуратурой Калининградской области)

6. Лицо (а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица  (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в

случае  привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных

организаций  указываются  фамилии,  имена, отчества (последнее - при

наличии),   должности   экспертов   и/или   наименования  экспертных

организаций  с  указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

7. При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество   (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,   иного   должностного   лица  (должностных  лиц)  или

уполномоченного  представителя  юридического  лица,  уполномоченного

представителя   индивидуального   предпринимателя,   уполномоченного

представителя  саморегулируемой  организации  (в  случае  проведения

проверки  члена  саморегулируемой организации), присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

8. В ходе проверки установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере

N п/п	Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены

Акт проверки составлен на ________ листах в 2 экземплярах.

Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами  государственного  контроля

(надзора), органами муниципального контроля, внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________            __________________________________

(подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                   представителя юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя,

                                         должностного лица, его

                                     уполномоченного представителя)

или

Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами  государственного  контроля

(надзора),    органами    муниципального    контроля,    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________            __________________________________

(подпись проверяющего)                 (подпись уполномоченного

                                   представителя юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя,

                                        должностного лица, его

                                    уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

N п/п	Наименование приложения

(к акту проверки прилагаются (при наличии) протоколы отбора образцов

 продукции, проб  обследования объектов окружающей среды, протоколы

   или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз,

 объяснения работников юридического лица, работников индивидуального

предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение

    обязательных требований, предписания об устранении выявленных

   нарушений и иные связанные с результатами проверки или их копии)

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________

____________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

        ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

              представителя юридического лица, индивидуального

             предпринимателя, его уполномоченного представителя,

                гражданина, его уполномоченного представителя)

"__" _________ 20__ г. _______________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

             проводившего проверку)