Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту

Бланк
заявления

									Главе администрации Советского городского округа
от "		"		201		г. N
									238750, Калининградская область, г. Советск, ул. Театральная, 3

	от
		(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
		Адрес (местонахождение) заявителя:
		(улица, дом, корпус, строение)
		(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
		(адрес электронной почты 5)
		(контактный телефон)

Заявление 6
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп. /стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп. /стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	1
	Дата выдачи	01.01.2018

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	1
	Дата выдачи	01.01.2018

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки 7

	направить по почте

	направить на электронный адрес

Приложение: 8

	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на	л.
			____

	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз.
		на	л.
			___

____________________________	__________________		_______________________________
(Должность)	(Подпись)	МП.	(Ф.И.О. полностью)

5 При наличии.

6 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

7 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

8 Нужное отметить - "V".