Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец
заполнения

									Главе администрации Советского городского округа
от	"01"		мая	201	8	г. N	1
									238750, Калининградская область, г. Советск, ул. Театральная, 3

	от	ООО "Наименование"
		(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
		Адрес (местонахождение) заявителя: Г. Советск, ул. Улица, д. 1
		(улица, дом, корпус, строение)
		Калининградская область, 238750
		(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
		11111111@mail.ru
		(адрес электронной почты 1)
		89000000000
		(контактный телефон)

Заявление 2
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Здание театра им. Королевы Луизы 1909 г.

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

Калининградская область, 238750

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

Советск

(город)

улица

Победы

д.

6

корп. /стр.

-

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

Реставрация объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

ООО "Наименование"

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

Калининградская область

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

Калининград

(город)

улица

Улица

д.

1

корп. /стр.

-

офис/кв.

-

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	1
	Дата выдачи	01.01.2018

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	1
	Дата выдачи	01.01.2018

Ответственный представитель:	Фамилия Имя Отчество
	(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)		89000000000

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

V	выдать лично на руки 3

	направить по почте

	направить на электронный адрес

Приложение: 4

V	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на	л.
			____

V	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз.
		на	л.
			___

____________________________	__________________		_______________________________
(Должность)	(Подпись)	МП.	(Ф.И.О. полностью)

1 При наличии.

2 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

3 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

4 Нужное отметить - "V".