Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

									Главе администрации Советского городского округа
от	"01"		мая	201	8	г. N	1
									238750, Калининградская область, г. Советск, ул. Театральная, 3

Заявление 1
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель	ООО "Наименование"
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

ОГРН/ОГРНИП

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Адрес (место нахождения) заявителя:

Калининградская область

(Субъект Российской Федерации)

Советск

(город)

улица			Улица						д.	1	корп. /стр.	-	офис/кв.	1
Почтовый адрес заявителя:
	1	1	1	1	1	1		Калининградская область
	(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

Советск
(город)
улица	Улица	д.	1	корп. /стр.	-	офис/кв.	1

Контактный телефон: (включая код города)

89000000000

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи
	1	01.01.2018

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
Здание театра им. Королевы Луизы 1909 г.
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
Калининградская область
(Субъект Российской Федерации)
Советск
(город)
улица	Победы	д.	6	корп. /стр.	-	офис/кв.	-

Обследование строительных конструкций
(указать перечень работ 2)
Заказчиком работ является:
Администрация Советского городского округа
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
Калининградская область
(Субъект Российской Федерации)
Советск
(город)
улица	Театральная	д.	3	корп. /стр.	-	офис/кв.	-

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

V	выдать лично 3

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:4

V	копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в ____ экз.	на ______ л.

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей
		в ____ экз.	на ______ л.

___________________________	_____________________		______________________________
(Должность)	(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

3 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

4 Нужное отметить - "V".