Приложение. Сведения о доходах, учитываемых при расчете среднедушевого дохода

Приложение
к заявлению от "__" ___________

Сведения
о доходах, учитываемых при расчете среднедушевого дохода

              _____________________________________

                   (ФИО получателя дохода) <*>

N п/п	Доходы, учитываемые при расчете среднедушевого дохода	Размер дохода за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления <**>
а)	Дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
б)	Страховые выплаты при наступлении страхового случая, в том числе периодические страховые выплаты (ренты, аннуитеты) и (или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российской организации и (или) от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
в)	Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
г)	Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации;
д)	Доходы от реализации
	- недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации;
	- в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций;
	- в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученные от участия в инвестиционном товариществе;
	- прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации;
	- иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину.
е)	Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации.
ж)	Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
з)	Доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах, а также штрафы и иные санкции за простой (задержку) таких транспортных средств в пунктах погрузки (выгрузки) в Российской Федерации
и)	Доходы, полученные от использования трубопроводов, линий электропередачи, линий оптико-волоконной и (или) беспроводной связи, иных средств связи, включая компьютерные сети, на территории Российской Федерации
к)	Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании
л)	Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации
м)	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
н)	Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации
о)	Денежное вознаграждение по договору об осуществлении опеки или попечительства, а также денежные выплаты по договорам ренты, пожизненного содержания с иждивением.

_______________ (____________)          "___" _____________ 20___ г.

   (подпись)       (Ф.И.О.).             (дата заполнения заявления)

<*> ФИО заявителя (законного представителя), членов семьи

<**> при отсутствии делается отметка об отсутствии дохода