Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Положению о порядке признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании и
определении индивидуальной потребности граждан
в социальных услугах и социальном сопровождении

                                       _____________________________

                                            (наименование органа

                                          местного самоуправления)

                                       _____________________________

                                         в который предоставляется

                                                  заявление)

                                       от _________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) гражданина)

                                       ____________, _______________

                                      (дата рождения      (СНИЛС

                                        гражданина)     гражданина)

                                       ____________________________,

                                            (реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность)

                                       _____________________________

                                          (гражданство, сведения о

                                       месте проживания (пребывания)

                                       ____________________________,

                                               на территории

                                          Российской Федерации)

                                       ____________________________,

                                           (контактный телефон,

                                           e-mail (при наличии))

                                       от <*> ______________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) представителя,

                                       наименование государственного

                                          органа, органа местного

                                       самоуправления, общественного

                                        объединения, представляющих

                                             интересы гражданина

                                       _____________________________

                                            реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                                представителя,

                                       _____________________________

                                            реквизиты документа,

                                          подтверждающего личность

                                         представителя, адрес места

                                        жительства, адрес нахождения

                                          государственного органа,

                                     органа местного самоуправления,

                                         общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _________________________________________________

                                    (ф. и. о)

социальные    услуги    в    форме (формах) социального обслуживания

___________________________________________________________________,

         (указывается форма (формы) социального обслуживания)

оказываемые ________________________________________________________

       (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                         социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                  (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________

                      и периодичность их предоставления)

В    предоставлении    социальных    услуг   нуждаюсь   по следующим

обстоятельствам: <**>

____________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

               условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения   о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода   получателя (ей)   социальных    услуг   в   соответствии  с

постановлением   Правительства   РФ от 18.10.2014 г. N 1075 согласно

приложению к настоящему заявлению. <***>

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального   закона   от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"    для    включения   в  реестр получателей социальных услуг

___________________________________

    (согласен/не согласен)

"____" ______________ 20___ г.       _____________ (_______________)

                                       (подпись)        (Ф.И.О.)

Заявление __________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

получил "___" _________ 20__ г. ____________________________________

                                         (ФИО сотрудника)

<*> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<**> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<***> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 года N 1075 "Об утверждении правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно".