Приложение N 3. Карта транспортировки новорожденного

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "20".06.2019 г. N 391

Карта
транспортировки новорожденного

                                             Дата ________ 20____ г.

Вызывающий стационар, отделение					Город
Вызывает врач Ф.И.О. (контактный телефон)
Время поступления вызова	Время выезда	Время прибытия	Время убытия	Время возвращения		Время работы на месте	Продолжительность вызова

Сведения о больном:

Ф.И.О. новорождённого:
Ф.И.О. матери, возраст:
Домашний адрес, телефон:
Дата и время рождения ребенка:					пол:		срок гестации:
Вес:	рост:	о. головы		о. груди			шк. Апгар	/	/	б.
Диагноз стационара:
Анамнез:
Течение беременности и родов, характер ОПВ.
Группа крови: ____________
Rh- фактор: _____________
Анамнез заболевания новорожденного:			Реанимационные мероприятия:
			Проводились да/нет			Непрямой массаж сердца да/нет
			ИВЛ да/нет			адреналин да/нет
Группа крови: ____________			Интубация трахеи да/нет			NaCl 0,9% да/нет
Rh- фактор: ______________
Диагноз РКБ:
Замечания и предложения к ЛПУ, дефекты оказания помощи в стационаре

Состояние больного после осмотра/помощи врачом бригады перед транспортировкой:

удовлетворительное/средней тяжести/тяжёлое/очень тяжелое/крайне тяжелое/ критическое: терминальное/смерть. Стабильное/нестабильное.

Параметры ЖФ:					Параметры респираторной поддержки:			Выполненные мероприятия:
Т° тела					Дыхание: самостоятельное/ (канюли/маска/палатка)/СРАP/ИВЛ			Периферический катетер:
ЧД	в мин.
Sat	%				Шкала Сильвермана		б.	Центральный катетер ______________________:
					Шкала Довнес		б.
ЧСС	в мин.				Интубация трахеи: дата:
АД	/	(	)	mmHg	диаметр ИТ см, глубина см. Начало СРАР/ИВЛ:			Лабораторные данные: КЩР ___________________
СБП:	сек.				ИВЛ (аппарат)			_______________________ _______________________
Апноэ	да/нет				мешок Амбу/ СРАР			Le _________ Ег ________
диурез		мл/кг/ч			Режим вентиляции:			Hb _________ Ht ________
цвет кожи: _______________						%	Pip	tr
Активность:					Flow		tin	_______________________
в сознании/кома/седирован					ЧД		PEEP	Глюкоза крови: ________
								Билирубин крови: ________

Мероприятия, выполненные бригадой на месте:

Состояние ребенка в динамике: ухудшение/стабильное/улучшение.

Введенные препараты и растворы:			Манипуляции и вмешательства:
S. Glucose	%	мл	Время начала	Время окончания
S. NaCl 0,9%		мл.	Манипуляция:
S. Dopamini %		мкг/кг/мин,
S. Adrenalini 0,1%		мкг/кг/мин,
S. Diazepami 0,5%
S. Na Oxbutirati 20%
Антибиотик:
			Осложнения:
Другое: ________________________________________
_______________________________________________

Мониторинг состояния новорожденного во время транспортировки;

Время (минуты от момента выезда)

Параметры мониторинга:

t тела/ t воздуха в кувезе

ЧСС в мин

ЧД в мин

АД mm/Hg

Судороги

диурез

Параметры ИВЛ/СРАР/

Дополнительно

PEEP

Pin

f

tin

FiO

30 мин

60 мин

90 мин

110 мин

140 мин

Результат выезда:

Оставлен на месте/ доставлен в отделение _______________________________________________________

За время транспортировки состояние ____________________________________________________________

Температура тела ребенка при поступлении ________________ температура воздуха в кувезе ___________

(смерть до прибытия / смерть в машине) _________________________________________________________

Больного принял врач _________________________________________________________________________

Замечания к бригаде __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Состав бригады:

Врач __________________ М/сестра ____________

Дата __________________