Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства спорта Калининградской
области предоставления государственной
услуги по государственной аккредитации
региональных общественных организаций
или структурных подразделений (региональных
отделений) общероссийской спортивной
федерации для наделения их статусом
региональных спортивных федераций

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу:______________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

___________________________________________________________________,

    (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

                 документа и выдавшем его органе)

доверенность от "____" ____________ __________ года N _____________,

         (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от   27 июля

2006     года    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   в   целях

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать цель обработки данных)

даю согласие________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

    оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно:____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

             согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3  статьи  3

Федерального закона от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"____" ___________ ___________ года

Субъект персональных данных:

________________________________/___________________________________

          (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)