Приложение N 3. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров городского округа Тольятти

Приложение N 3
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров
городского округа Тольятти

Анкета кандидата в резерв управленческих кадров городского округа Тольятти	Место для фотографии 3х4

1. Фамилия __________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

2. Изменение фамилии, имени, отчества: ______________________________

_____________________________________________________________________

3. Гражданство: _____________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий:

_____________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________

5. Дата рождения ____________________________________________________

                              (число, месяц, год)

6. Адрес регистрации по месту жительства:

_____________________________________________________________________

  (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания

_____________________________________________________________________

  (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________

8. Контактная  информация   (телефоны:  домашний,  рабочий,  сотовый;

е-mail):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Семейное положение (необходимое подчеркнуть):

женат	холост	вдовец	разведен
(замужем)	(не замужем)	(вдова)	(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы и замещаемая

                              должность)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения

11. Какими иностранными языками владеете:

Язык	Степень владения (владею свободно; читаю и могу объясняться; читаю и перевожу со словарем)

12. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения (владею свободно; имею общее представление; не работал)	Названия конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

13. Сведения об образовании:

N	Образование (высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)	Полное наименование учебного заведения	Дата окончания обучения (год)	Специальность	Квалификация

Дополнительное образование (переподготовка, курсы, семинары и т.д.)

N	Дополнительное проф. образование	Наименование учебного заведения	Дата окончания обучения (год)	Специальность (направление, тема)

14. Есть ли:

- ученое звание,

- ученая степень,

- научные труды (сколько и в каких областях),

- изобретения (сколько и в каких областях),

- разработка  методических материалов,  написание и публикация  книг,

работ, статей (авторство/соавторство).

15. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды

поощрений: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16. Участие в общественных организациях (в том числе профессиональных,

научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации (руководитель, член руководящего органа, член организации)

17. Место работы в настоящее время:

_____________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

___________________________________________________ с _____________г.

18.2. Количество подчиненных: ______________________________ человек.

19. Выполняемая работа на руководящих должностях:

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (населенный пункт)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

20. Стаж работы, лет:

Общий ___________________

Управленческий ___________________

Государственной (муниципальной) службы ___________________

21. Воинское    звание,    специальное    звание,    классный    чин,

квалификационный разряд и пр. _______________________________________

_____________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы, когда и за что: ______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

23. Допуск  к государственной  тайне,  оформленный на период  работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального  развития

(указать необходимость получения дополнительных знаний в определенной

сфере): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

25. Информация  о лицах,  которые  могут  дать  характеристику  Ваших

профессиональных и личностных качеств

Ф.И.О.	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Мне известно,  что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  во  включении в резерв  управленческих  кадров

городского округа Тольятти и Самарской области.

На  проведение  в отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

Я даю свое  согласие на сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

обновление,  изменение,  использование,  передачу третьим лицам своих

персональных  данных для формирования  резерва  управленческих кадров

Приволжского  федерального  округа  и резерва  управленческих  кадров

Президента Российской Федерации.

"____" _________________ 20____ г.             ______________________

       (дата заполнения)                          (личная подпись)