Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 3
к Стандарту осуществления органами
местного самоуправления процедур,
связанных с предоставлением разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства и разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства

Примерная форма

                               В Комиссию о подготовке проекта правил

                                         землепользования и застройки

                             ________________________________________

                             (наименование муниципального образования)

                             ________________________________________

                             для юридических лиц: наименование, место

                                                           нахождения,

                             ________________________________________

                                                          ОГРН, ИНН 5

                             ________________________________________

                             для физических лиц: фамилия, имя и (при

                                                    наличии) отчество,

                             ________________________________________

                                   дата и место рождения, адрес места

                                              жительства (регистрации)

                             ________________________________________

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                                             личность

                             ________________________________________

                                         (наименование, серия и номер,

                                     дата выдачи, наименование органа,

                                                   выдавшего документ)

                             ________________________________________

                                                 номер телефона, факс

                             ________________________________________

                             почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                                      почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (далее - предельные параметры) для земельного участка _______________________________________ (указывается кадастровый номер и адрес земельного участка).

Размеры земельного участка, на котором предполагается осуществление строительства, реконструкции объекта капитального строительства, меньше установленного градостроительным регламентом минимального размера земельного участка,

конфигурация земельного участка, на котором предполагается осуществление строительства, реконструкции объекта капитального строительства, является неблагоприятной для застройки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

            (приводится обоснование неблагоприятности

                   соответствующей конфигурации)

инженерно-геологические, иные характеристики являются неблагоприятными для застройки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

            (приводится обоснование неблагоприятности

                   соответствующих характеристик)

      (из вышеперечисленного указывается нужное в обоснование

   неблагоприятных условий для застройки в соответствии с

   частью 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

При осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства на указанном земельном участке обязуюсь соблюдать следующие предельные параметры:

Наименование параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства	Планируемые к соблюдению значения (планируемое отклонение)

(указываются все параметры разрешенного строительства, реконструкции

  объектов капитального строительства, указанные градостроительным

  регламентом территориальной зоны, в которой расположен земельный

     участок и (или) объект капитального строительства, а также

     планируемые к соблюдению заявителем их предельные значения)

В соответствии с частью 4 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации обязуюсь возместить расходы на проведение публичных слушаний путём перечисления средств в местный бюджет.

Прошу предоставить мне разрешение на отклонение от предельных параметров или мотивированный отказ в предоставлении такого разрешения по почте, по электронной почте, на личном приёме (указать нужное).

В случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров гарантирую, что отклонение будет реализовано при соблюдении требований технических регламентов.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. 6

_________   _________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

            _________________________________________________________

    М.П.     наименование должности подписавшего лица либо указание

   (для     _________________________________________________________

юридических  на то, что подписавшее лицо является представителем по

    лиц)    _________________________________________________________

                                    доверенности)

5 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

6 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.