Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 4 апреля 2016 г. N 366

Приложение N 4
к порядку предоставления
единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим
в результате стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций

Муниципальное казенное учреждение городского округа Самара "Центр обеспечения мер социальной поддержки населения" Отдел по предоставлению мер социальной поддержки населению

                     ___________________ района

                     адрес: ___________________

                     тел.______________________

от __________N_________

Акт обследования
бытовых условий заявителя
(постановление Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Дата обследования __________________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Число, месяц и год рождения ________________________________________

П/о, адрес _________________________________________________________

Паспорт серия ___________ кем и когда выдан ________________________

____________________________________________________________________

Категория обследуемого _____________________________________________

Социальные выплаты, компенсации ____________________________________

Место работы, должность, среднемесячный заработок __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Место работы или учебы	Размер
				з/плата	пенсия

Среднедушевой доход заявителя ______________________________________

Произошедшая ситуация ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причиненный ущерб __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение лица, осуществлявшего обследование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись лица, осуществлявшего обследование ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Начальник отдела _____________________________

                    (Ф.И.О., подпись)

_____________________________

       (дата)

Первый заместитель главы

городского округа Самара   _________________________________________

                                                       В.В. Кудряшов