Приложение 5

Приложение 5
к приказу Министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от _______. N _____

Опросный лист
заявителя (получателя) от "__" ______________ г.

1.                       Сведения о заявителе (получателя)

1.1. Фамилия             ___________________________________________

1.2. Имя                  ___________________________________________

1.3. Отчество            ___________________________________________

1.4. Дата рождения        ___________________________________________

2.                       Место жительства заявителя (получателя)

2.1. Область              ___________________________________________

2.2. Город (село,

поселок)                 ___________________________________________

2.3. Улица

(переулок, проспект)     ___________________________________________

2.4. N дома               ___________________________________________

2.5. Корпус               ___________________________________________

2.6. N квартиры           ___________________________________________

Подпись заявителя  ____________________

ФИО должностного лицам, проводившего опрос _________________________

___________________________________________ Подпись ________________