Приложение. Согласие на обработку персональных данных кандидатуры на включение в состав Общественной палаты городского округа Самара

Приложение
к Положению об Общественной палате
городского округа Самара

Согласие
на обработку персональных данных кандидатуры на включение в состав Общественной палаты городского округа Самара

Я, _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку

 персональных данных кандидатуры на включение в состав Общественной

                   палаты городского округа Самара)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_____________________________________________________________________

паспорт серия ______________ N _________________ выдан ______________

_____________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Главе городского округа

Самара  (адрес: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137),  Общественной

палате  городского  округа  Самара на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации  обработку  персональных данных

_____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество кандидатуры на включение в состав

             Общественной палаты городского округа Самара)

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),    извлечение,   использование,   передачу

(распространение,      предоставление,      доступ),     блокирование,

обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения

соблюдения   законодательства   Российской   Федерации,    реализации

Положения об Общественной палате городского округа Самара.

Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано в письменной  форме  путем

направления в органы, которым дано согласие на обработку персональных

данных,  письменного  сообщения  об  указанном  отзыве в произвольной

форме.

"___" _________20____ г. _______________ / __________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)