Приложение 2

Приложение 2
к приказу государственной
инспекции гостехнадзора
Самарской области
от 23 апреля 2015 г. N 10-ОД

Акт
осмотра машины, номерного агрегата

                                           "___" ___________ 201__ г.

Осмотр проведен государственным инженером-инспектором ______________

____________________________________________________________________

                     (наименование инспекции,

          Ф.И.О. инженера-инспектора, проводившего осмотр)

Место осмотра ______________________________________________________

    (фактический адрес или место осмотра транспортного средства)

____________________________________________________________________

Собственник (владелец) _____________________________________________

      (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

____________________________________________________________________

           (юридический адрес, адрес места жительства)

____________________________________________________________________

Наименование машины, номерного агрегата ____________________________

Марка ___________________ Заводской номер (VIN) ____________________

Год выпуска ___________________ Цвет _______________________________

Двигатель N _____________________ КПП N ____________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

ПСМ серия ______ N ______________ выдан "___" ___________ 20___ года

Свидетельство о регистрации: серия ___ N ___ выдано "__" ____ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фактические данные соответствуют (не соответствуют)

____________________________________________________________________