Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 29 апреля 2016 г. N 216

                             Директору _____________________________

                                          (наименование ГКУСО ЦЗН)

                             _______________________________________

                                               (ФИО)

                             от ____________________________________

                             _______________________________________,

                                               (ФИО)

                             паспорт гражданина Российской Федерации,

                             серия _______________ N _______________,

                             выдан _________________________________.

                             Адрес проживания: _____________________.

                             Телефон: ______________________________.

                             Электронная почта: ____________________.

Обращение

Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления  мне  мер  поддержки,

предусмотренных  Законом  Самарской  области  "О молодом специалисте

в Самарской области", ______________________________________________.

                                наименование мер поддержки

Приложение: 1. __________________________ на ___ л. в _____ экз.

            2. __________________________ на ___ л. в _____ экз.

Достоверность прилагаемых документов подтверждаю.

"___" _________________ 20__ г.      _______________________________

                                           (подпись гражданина)

Согласен с обработкой  (сбор,  систематизация,  накопление, хранение,

изменение,  использование,  передача,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение) моих персональных данных министерством труда, занятости

и миграционной  политики Самарской области,  расположенным по адресу:

443068,   г. Самара,   ул. Ново-Садовая,   д. 106а,  в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных"

и  Законом  Самарской  области  от  06.07.2015  N 76-ГД  "О  молодом

специалисте в Самарской области".

"___" _________________ 20__ г.      _______________________________

                                           (подпись гражданина)