Приложение 3. Форма заявления об изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от "23".03.2016 г. N 728

Форма

заявления об изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление

об изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя и, если имеется, отчество индивидуального предпринимателя	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

(В  случае,  если  заявление  представлено уполномоченным участником

договора  простого  товарищества,  сведения  указываются в отношении

каждого участника простого товарищества.)

Прошу  рассмотреть  возможность  изменения  муниципального  маршрута

регулярных  перевозок,  регистрационный  номер  маршрута  в  реестре

муниципальных  маршрутов  регулярных  перевозок  в  городском округе

Сызрань

______________________________ _____________________________

(начальный остановочный пункт) (конечный остановочный пункт)

рег. N _____________

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении __________ км.

в обратном направлении _________ км.

3. Предлагаемые  изменения включенных в состав маршрута остановочных

пунктов:

N п/п	Наименование	Местонахождение
1	2	3

4. Предлагаемые    изменения    наименования    улиц,   по   которым

предполагается  движение  транспортных  средств  между остановочными

пунктами:

4.1. В прямом направлении

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении
1	2

4.2. В обратном направлении

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении
1	2

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

N п/п	Зимний период			Летний период
	Дни отправления	Время отправления в прямом направлении, час, мин.	Время отправления в обратном направлении, час, мин.	Дни отправления	Время отправления в прямом направлении, час, мин.	Время отправления в обратном направлении, час, мин.
1	2	3	4	5	6	7

Летний период: с _______ по _______;

Зимний период: с _______ по _______.

____________/______________________________/___________________ (МП)

   (дата)               (Ф.И.О.)                 (подпись)