Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 25 января 2016 г. N 172-п/1

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению мест детям
в муниципальных образовательных
учреждениях, реализующих
образовательные программы
дошкольного образования

Заявление
о предоставлении мест детям в организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования
(далее - детский сад)
N ___________________________________

Прошу  предоставить  моему  ребенку  место в детском  саду и сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ______________________________________________________

1.2. Имя: __________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):

1.4. Пол ___________________________________________________________

1.5. Дата рождения: ________________________________________________

1.6. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.6.1. Серия: ___________________ 1.6.2. Номер: ____________________

1.7. Адрес проживания: _____________________________________________

1.8. Адрес регистрации: ____________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ______________________________________________________

2.2. Имя: __________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): _____________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ____________

4. Право на вне-/первоочередное  предоставление  места  для  ребенка

в детском саду:

4.1. внеочередное Да/Нет 4.2. первоочередное Да/Нет

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые  детские  сады (в порядке  предпочтения  указать

не более 5):

____________, ____________, ____________, ____________, ____________

5.2. Предлагать только детские сады, указанные в заявлении - Да/Нет

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в детском саду:

5.3.1. Полный день (12 часов в день) - Да/Нет	5.3.2. Круглосуточное пребывание - Да/Нет	5.3.3. Продленный день (13-14 часов) - Да/Нет
5.3.4. Сокращенный день (8-10,5 часов) - Да/Нет	5.3.5. Кратковременное пребывание (3-5 часов в день) - Да/Нет

5.4. Согласен  получить  группу по присмотру и уходу,  если не будет

других мест (да/нет)

5.5. Предпочитаемая дата предоставления  места для ребенка в детском

саду _________

6. Направленность группы ___________________________________________

6.1. В   случае   отсутствия   места   в   группах   компенсирующей,

комбинированной   направленностей   (для   детей   с   ограниченными

возможностями   здоровья),   оздоровительной   направленности  прошу

предоставить   место   в   группе   общеразвивающей   направленности

(настоящий  подпункт не распространяется на заявителей, претендующих

на  предоставление  места  для  ребенка  в  детском  саду  в группах

оздоровительной  направленности   -   для   детей   с  туберкулезной

интоксикацией) - Да/Нет

7. Дата и время регистрации заявления ______________________________

8. Вид заявления:

8.1. Первичное - Да/Нет 8.2. Перевод - Да/Нет

В случае  изменения  данных,  указанных в заявлении,  обязуюсь лично

уведомить  МФЦ и при невыполнении  настоящего условия не предъявлять

претензий.

На обработку персональных данных согласен(на) _____________________.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ________.

Подпись специалиста МФЦ, принявшего заявление ______________________