Приложение N 4. Информация о деятельности некоммерческой организации

Приложение N 4
к Порядку определения объема и предоставления
за счет средств бюджета городского округа Самара
субсидий некоммерческим организациям, не являющимся
государственными (муниципальными) учреждениями,
осуществляющим социально значимую деятельность
на территории городского округа Самара, направленную
на защиту прав и интересов ветеранов и инвалидов

Информация

о деятельности некоммерческой организации

       ________________________________________________________

           (полное наименование некоммерческой организации)

                            за 20___ год

1. Цели,  предмет  и  виды  деятельности  некоммерческой  организации

согласно уставу:

_____________________________________________________________________

2. Основная деятельность в отчетный период:

_____________________________________________________________________

3. Задачи, решавшиеся в рамках основной деятельности:

_____________________________________________________________________

4. Осуществленные  программы  (проекты),  в том  числе не завершенные

на конец отчетного периода:

N п/п	Наименование	Основное направление	Целевая группа благополучателей		Полученные и планируемые результаты
			категория	количество
1	2	3	4	5	6

5. Освещение деятельности некоммерческой организации (отметить знаком

"V"):

N п/п	Способ освещения деятельности
1	Радио
2	Телевидение
3	Публикации в периодических печатных изданиях (газетах, журналах и т.д.)
4	Интернет
5	Иное (указать способ)

6. Перечень услуг, которые оказывает некоммерческая организация:

Перечень услуг, предоставляемых населению (в т.ч. оказание адресной материальной помощи)	Вид данных услуг (платные/ бесплатные)	Категория населения, получающая услугу	Количество получателей за _________ (период)	Адрес организации услуг (место оказания)
1	2	3	4	5

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

_________________________________________  _________  _______________

(руководитель некоммерческой организации)  (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П. "____"___________________

              (дата)