Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии за счет средств бюджета городского округа Самара

Приложение N 1
к Порядку определения объема и предоставления
за счет средств бюджета городского округа Самара
субсидий некоммерческим организациям, не являющимся
государственными (муниципальными) учреждениями,
осуществляющим социально значимую деятельность
на территории городского округа Самара, направленную
на защиту прав и интересов ветеранов и инвалидов

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию за счет средств бюджета городского округа

Самара ______________________________________________________________

                (наименование некоммерческой организации)

_____________________________________________________________________

в соответствии с Порядком определения объема и предоставления за счет

средств  бюджета  городского  округа  Самара  субсидий некоммерческим

организациям,   не   являющимся   государственными   (муниципальными)

учреждениями,    осуществляющим   социально   значимую   деятельность

на территории городского округа Самара, направленную на защиту прав и

интересов ветеранов и инвалидов, на следующие цели: _________________

_____________________________________________________________________

                       (указать, на какие цели)

_____________________________________________________________________

Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что не получал в рамках текущего

финансового  года  гранта в форме  субсидии в соответствии с Порядком

предоставления  грантов в форме  субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим  организациям, не являющимся  казенными  учреждениями,

на реализацию  социально  значимых  проектов (программ), утвержденным

постановлением  Администрации  городского округа Самара от 31.12.2013

N 1933,  на  реализацию  проекта,   содержащего  одно  или  несколько

мероприятий,   предусмотренных   Порядком    определения   объема   и

предоставления  за  счет  средств  бюджета  городского  округа Самара

субсидий  некоммерческим организациям, не являющимся государственными

(муниципальными)  учреждениями,   осуществляющим  социально  значимую

деятельность на территории  городского  округа  Самара,  направленную

на защиту прав и интересов ветеранов и инвалидов.

К заявлению прилагаются:

1. Расчет затрат (либо смета предполагаемых расходов) на ____ листах.

2. Информация о деятельности  некоммерческой  организации за истекший

период текущего года на ______ листах.

3. Информация  о  численности   членов   некоммерческой   организации

на ______ листах.

4. План   работы   некоммерческой   организации  на  предстоящий  год

на ______ листах.

5. Копия устава некоммерческой организации на ______ листах.

6. Копия  свидетельства  о  внесении  записи  о  регистрации в Единый

государственный реестр юридических лиц, о государственной регистрации

изменений, вносимых в учредительные документы, на ______ листах.

7. Копия  свидетельства  о  внесении  записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц  о  юридическом   лице,   зарегистрированном

до 1 июля 2002 г., на ______ листах.

8. Копия  свидетельства  о  постановке  на  учет  в  налоговом органе

на ______ листах.

9. Документ,  подтверждающий  полномочия  руководителя некоммерческой

организации, на ______ листах.

10. Выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(оригинал) на ______ листах.

11. Письменное  согласие  некоммерческой организации на осуществление

Департаментом ОПиСП и органами  муниципального  финансового  контроля

проверок  соблюдения  некоммерческой  организацией  условий,  целей и

порядка предоставления субсидий на ______ листах.

12. Справка из Федеральной  налоговой  службы об отсутствии на момент

подачи   заявления   некоммерческой   организацией  задолженности  по

начисленным  налогам,  сборам и иным обязательным  платежам в бюджеты

любого уровня или государственные внебюджетные фонды на _____ листах.

13. Сведения о том,  что  в отношении  некоммерческой  организации не

осуществляются  процедуры  ликвидации,  реорганизации, банкротства, а

также о том,  что  ее  деятельность не приостановлена в установленном

действующим    законодательством    порядке,    заверенные   подписью

руководителя и печатью некоммерческой организации, на ______ листах.

_________________________________________  _________  _______________

(руководитель некоммерческой организации)  (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П. "____"___________________

              (дата)