Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 27 апреля 2016 г. N 513

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие
образовательную программу
дошкольного образования"

Заявление
о предоставлении мест детям в образовательных организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Прошу  предоставить  моему  ребенку  место в детском  саду и сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ______________________________________________________

1.2. Имя: __________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

1.4. Дата рождения: ________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: _____________ 1.5.2. Номер: _____________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ______________________________________________________

2.2. Имя: __________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

3. Способ информирования заявителя

3.1. Адрес регистрации: _________; _____________ (обл.); ______ (г.);

______________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.2. Адрес проживания:  _________; _____________ (обл.); ______ (г.);

______________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.3. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

3.4. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): ____________

4. Право на вне-/первоочередное  предоставление  места  для  ребенка

в д/с

4.1. Внеочередное - _____ 4.2. Первоочередное - ______

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении - ________________

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день - _____ 5.3.2. Круглосуточное пребывание - ______

5.3.3. Кратковременное пребывание - _______

5.4. В  случае  отсутствия  постоянного  места,  прошу  предоставить

временное место - __________________________________________________

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с: ___

____________________________________________________________________

6. Направленность группы: Без ограничений

6.1. В   случае   отсутствия   места   в   группах   компенсирующей,

комбинированной   направленностей   (для   детей   с   ограниченными

возможностями   здоровья),   оздоровительной   направленности  прошу

предоставить   место   в   группе   общеразвивающей   направленности

(настоящий подпункт не распространяется на заявителей,  претендующих

на предоставление  места  для  ребенка  в  детском  саду  в  группах

оздоровительной   направленности   -   для   детей  с  туберкулезной

интоксикацией) - __________________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления:

8. Вид заявления:

8.1. Первичное - ______

8.2. Перевод - ________

В случае  изменения данных,  указанных в заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить МФЦ и при невыполнении  настоящего  условия не предъявлять

претензий.

На обработку персональных данных согласен(-на) _____________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю _________

Подпись специалиста МФЦ, принявшего заявление ______________________