Приложение N 6. Заявление о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента градостроительства городского округа Самара от 14 ноября 2016 г. N Д05-01-06/46-0-0 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых для согласования

переустройства и (или) перепланировки нежилых

помещений в многоквартирных домах на территории

городского округа Самара, а также выдача

соответствующих решений о согласовании или об отказе"

(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                                  В ________________________________

                                                (наименование органа

                                             местного самоуправления

                                  __________________________________

                                          муниципального образования)

Заявление

о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

  ________________________________________________________________

              (указывается наниматель либо арендатор,

                либо собственник нежилого помещения,

  ________________________________________________________________

                либо собственники нежилого помещения,

                 находящегося в общей собственности

  ________________________________________________________________

                     двух и более лиц в случае,

            если ни один из собственников либо иных лиц

  ________________________________________________________________

  не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических  лиц  указываются:  фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и когда

выдан),   местожительство,   номер   телефона;   для   представителя

физического  лица указываются:  фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для      юридических       лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая   форма,   адрес   места  нахождения,  номер

телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы  юридического  лица,   с  указанием   реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение помещения: _________________________________________

                                 (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   субъект Российской Федерации,

            муниципальное образование, поселение, улица.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Прошу подтвердить завершение переустройства и (или) перепланировки

помещения,  выполненного  на основании  распоряжения  Департамента

от ____________ N _____________

Местонахождение помещения: _________________________________________

                                 (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   субъект Российской Федерации,

            муниципальное образование, поселение, улица.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Приложение:

- технический план помещения;

- техническое  заключение  о  соответствии   произведенных   работ

по переустройству  и (или)  перепланировке  помещения  требованиям

проектной документации. Подписи лиц, подавших заявление:

______________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

______________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

______________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

______________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

(следующие   позиции   заполняются   должностным   лицом,  принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов _______________ 20__ г.

N  ___________________

Расписку получил ___________________  _______________ 20__ г.

                 (подпись заявителя)

____________________________________      _____________

Должность, Ф.И.О. должностного лица,        (подпись)

принявшего заявление

Я даю  согласие  Департаменту  градостроительства  городского округа

Самара на обработку и использование моих персональных данных.

Я  не возражаю  против  того,  что  мои  персональные  данные  могут

передаваться  Департаментом   градостроительства  городского  округа

Самара   третьим  лицам  на  условиях  и  в  порядке,   определенных

положениями действующего законодательства.

Я  обязуюсь   обеспечить   доступ  в  помещение   должностным  лицам,

уполномоченным  Департаментом  градостроительства  городского округа

Самара, для проведения  контроля за ходом  работ по переустройству и

(или) перепланировке нежилого помещения.

Дата "__" ___________ 20__ года       Подпись ______________________