Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на производство работ, связанных со вскрытием грунта при прокладке, переустройстве, ремонте и содержании подземных и надземных инженерных сетей и коммуникаций

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство работ,
связанных со вскрытием грунта при прокладке,
переустройстве, ремонте и содержании подземных
и надземных инженерных сетей и коммуникаций"

                                          В администрацию городского

                                          округа Жигулевск

Заявление

Прошу Вас выдать    разрешение на производство    работ по   замене,

прокладке и переустройству коммуникаций

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

для осуществления __________________________________________________

                        (указывается характер работ)

с разрытием траншеи, котлована размером ______ кв. метров по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия производства работ:

1. Мною проведены все необходимые согласования с владельцами сетей для

выполнения данного вида работ:

- МУП "Ресурсо снабжение";

- ООО "Газпром газораспределение Самара";

- Жигулевским участком ОАО "Ростелеком";

- ЗАО "ССК";

- ООО "СамаРЭК-Эксплуатация";

- ООО "ИнфоЛада".

Подтверждаю, что производство работ, связанных со вскрытием грунта

при    прокладке, переустройстве, ремонте и содержании подземных и

надземных   инженерных    сетей      и коммуникаций,    обеспечено

финансированием,   материалами,   механизмами,    автотранспортом,

рабочей силой,   ограждением,    дорожными знаками, информационным

щитом.

2. Работы будут выполнены с "___" __ 20___ г. по "__" ___ 20___ г.

3. После окончания    работ гарантирую    временное восстановление

нарушенного   покрытия дорог, тротуаров, проездов путем планировки

грунта, отсыпки щебнем.

4. Обязуюсь   полностью    восстановить    нарушенные     элементы

благоустройства.

Наименование элемента	Единица	Количество
Проезжая часть, тротуары, отмостка домов, площадки, имеющие асфальтовое или иное покрытие	кв. м
Грунт	кв. м
Бордюрный камень	м/шт.
Зеленые насаждения (деревья, кустарники)	шт./п. м
Газон	кв. м
Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы, лавочки, урны и др.)	шт.
Металлические и другие виды ограждения (штакетник)	м
Другое

в срок до "___" ____________ 20____ года

О привлечении к административной ответственности в случаях:

несвоевременного устранения последствий работ по замене, прокладке

и переустройству     коммуникаций;      невосстановления элементов

благоустройства в месте производства   работ; обнаружения просадки

грунта в течение двух лет    с момента      производства    работ,

Ознакомлен __________________________ ____________________________

                (должность)                   (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.

__________________ (подпись)

Юридический адрес организации/адрес проживания

_____________________________________________

Контактная информация организации ________________________________

Контактные сведения представителя организации ____________________