Приложение. Представление на присвоение квалификационной категории спортивного судьи

Приложение
к Порядку регулирования отношений,
возникающих в процессе реализации
на территории городского округа Самара
полномочий органов местного самоуправления городского округа Самара
по присвоению квалификационных категорий
спортивных судей "спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

Представление
на присвоение квалификационной категории спортивного судьи
__________________________________________
(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 х 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

Наименование региональной спортивной федерации ________________________________ _________________________________________ Должность (Фамилия, инициалы) Подпись ____________________________________ Дата "_________" _____________________ ________ г. М.П.