Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 6 мая 2016 г. N 211

Приложение N 8

Бланк государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

Направление

на получение протезов, протезно-ортопедических изделий

N ______ от "___"_______20__ г.

Гражданин (ка) ____________________________________________________,

                            (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

страховой   номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ___________________________________________________________,

наименование    документа,    удостоверяющего   личность   инвалида

(ветерана): ___________________ серия ___________ номер ___________,

дата выдачи _______________________________________________________,

                   (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _____________________________________________________

 (наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран)

                         (далее - организация)

по адресу: _________________________________________________________

для получения _____________________________________________________.

            (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида (ветерана) от "__" ___ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации N __ от "__" ___ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N __ от "__" __20__г.

Направление  действительно в течение 10 календарных  дней со дня его

выдачи  (при  наличии   оснований,   препятствующих   своевременному

обращению  инвалида (ветерана) в организацию,  необходимо сообщить о

данном  факте  в  государственное  бюджетное   учреждение  Самарской

области - центр социального обслуживания  граждан  пожилого возраста

и инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления).

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному уполномоченным государственным учреждением Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом уполномоченное государственное учреждение Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

Директор учреждения _________ _________________ "__" ______ 20__ г.

               М.П. (подпись)   (расшифровка

                                   подписи)

____________________________________________________________________

Отрывной талон к направлению N _________ от "___" _________ 20__ г.,

выданному __________________________________________________________

            (наименование государственного бюджетного учреждения)

инвалиду (ветерану) _______________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

страховой номер  индивидуального  лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ____________________________________________________________

  М.П. государственного  бюджетного

   учреждения  Самарской области -

   центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

      Направление            Направление сдано инвалидом (ветераном)

 принято организацией         (лицом, представляющим его интересы)

"___" _________ 20__ г.              "___" _________ 20__ г.

___________________________ _______________________________________

 (должность ответственного     (подпись инвалида (ветерана) либо

      лица организации,        лица, представляющего его интересы)

   принявшей направление)

___________________________  ______________________________________

         (подпись)                    (расшифровка подписи)

___________________________  ______________________________________

   (расшифровка подписи)       (реквизиты документа, на основании

                             ______________________________________

М.П. организации              которого лицо представляет интересы

                             ______________________________________

                                       инвалида (ветерана)

Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.