Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
6 мая 2016 г. N 214

Бланк государственного

бюджетного учреждения

Самарской области - центра

социального обслуживания

граждан пожилого возраста

и инвалидов

Направление

на получение технического средства реабилитации

N ______ от "____"_____________ 20___ г.

Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                              (Ф.И.О. инвалида)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  инвалида (СНИЛС)

___________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:

___________________________________________________________________

серия ___________ номер _____________, дата выдачи ________________,

___________________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в ____________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

по адресу: ________________________________________________________

для получения _____________________________________________________.

                (наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании:

заявления инвалида от "____" _____________ 20___ г.;

индивидуальной программы реабилитации N____ от "___" ______ 20___ г.

Направление  действительно в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи   (при  наличии  оснований,   препятствующих  своевременному

обращению  инвалида в организацию,  необходимо  сообщить  о  данном

факте в государственное  бюджетное  учреждение  Самарской области -

центр   социального   обслуживания   граждан  пожилого  возраста  и

инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления).

Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному уполномоченным учреждением с организацией, в полном объеме, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом уполномоченное учреждение и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации.

Директор учреждения _________ ______________ "___" ________ 20___ г.

                    (подпись) (расшифровка

                              М.П. подписи)

--------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N _____ от "____" ____________ 20__ г.,

выданному _________________________________________________________

            (наименование государственного бюджетного учреждения)

инвалиду __________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

___________________________________________________________________

М.П. государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

Направление                        Направление сдано инвалидом

принято организацией               (лицом, представляющим

                                   его интересы)

"___" ________ 20___ г.            "___" ________ 20___ г.

____________________________       ____________________________

 (должность ответственного         (подпись инвалида либо лица,

     лица организации,             представляющего его интересы)

  принявшей направление)

____________________________       ____________________________

        (подпись)                    (расшифровка подписи)

____________________________       ____________________________

   (расшифровка подписи)              (реквизиты документа,

М.П. организации                   ____________________________

                                    на основании которого лицо

                                   ____________________________

                                      представляет интересы

                                            инвалида)

Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.