Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Самарской области
от 6 мая 2016 г. N 144-п

                 В министерство сельского хозяйства и продовольствия

                                  Самарской области

                        (443100, г. Самара, ул. Невская, 1)

                 от ________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                 паспорт: серия _______________ N __________________

                 выдан _____________________________________________

                 дата выдачи _______________________________________

                 домашний адрес: ___________________________________

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

                 ИНН, ОГРНИП _______________________________________

                 (для ИП - главы КФХ)

                 ___________________________________________________

                 телефон ___________________________________________

Заявление

В  соответствии  с  Законом  Самарской  области  "О  государственной

поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской

области"  прошу  предоставить  мне единовременную денежную выплату и

перечислить   её   на   лицевой   счет   N  ________________________

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам: БИК ____________________, корреспондирующий

счет __________________________, расчетный счет ___________________,

ИНН ___________, КПП ________________.

"___" _________________ 20___ г.               _____________________

                                                      (подпись)