Приложение

Приложение
к решению Думы
городского округа Самара
от 9 июня 2016 г. N 97

"Приложение к Положению
"О порядке назначения и проведения
собраний (конференций) граждан
в городском округе Самара"

Согласие
на обработку персональных данных члена инициативной группы по выдвижению инициативы проведения собрания (конференции) граждан

Я,________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку

                     персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N ____________ выдан _________________________

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Думе городского округа

Самара (адрес: г. Самара, ул. Куйбышева, 124) на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку персональных

данных _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку

                       персональных данных)

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение, предоставление, доступ), блокирование, обезличивание,

удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные предоставляются для обработки в целях обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации, реализации Положения "О порядке назначения и проведения собраний (конференций) граждан в городском округе Самара".

Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в Думу городского округа Самара письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

"____" _____________ 20 ___ г.   ______________/_________________/".

                                 (подпись) (расшифровка подписи)