Приложение 2. Направление на исследование на высокопатогенный грипп

Приложение 2
к Приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 16 ноября 2015 г. N 1656

Направление

на исследование на высокопатогенный грипп

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Место работы или учебы _____________________________________________

Последнее посещение работы или учебного заведения __________________

Отношение   к  группе   риска   (беременная,  "Д"  по  соматическому

заболеванию, декрет. группа и т.д.) ________________________________

Сведения о вакцинации против гриппа ________________________________

Дата вакцинации ____________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:

посещение эндемичной территории (в какие сроки) ____________________

____________________________________________________________________

Контакты с больными (да, нет) ______________________________________

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

- Место проживания (адрес) _________________________________________

____________________________________________________________________

- Место работы _____________________________________________________

- Телефон __________________________________________________________

Дата заболевания ___________________________________________________

Дата обращения (место обращения) ___________________________________

Дата госпитализации (место госпитализации) _________________________

Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________

Дата забора материала ______________________________________________

Вид   исследования   (ПЦР,   ПЦР  +  вирусологическое   исследование,

серологическое исследование и т.д.) ________________________________