Приложение N 3. Подтверждение получения Избирательной комиссией Самарской области документов, представленных уполномоченным представителем по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Приложение N 3
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение получения Избирательной комиссией Самарской области документов, представленных уполномоченным представителем
__________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
выдвинувшего кандидата (кандидатов)
по одномандатным избирательным округам 1, на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Избирательная комиссия Самарской области приняла от уполномоченного

представителя _____________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

следующие документы: 2

1	Решение избирательного объединения о назначении уполномоченных представителей	на ______ л. в 1 экз.
2	Сведения о наименовании избирательного объединения	на ______ л. в 1 экз.
3	Список уполномоченных представителей избирательного объединения на бумажном носителе и в машиночитаемом виде	на ______ л. в 1 экз.
		(сведения о представлении документа в машиночитаемом виде)
4	Заявление каждого гражданина, назначенного уполномоченным представителем, о согласии быть уполномоченным представителем избирательного объединения	______ штук на ______ л. в 1 экз.
5	Внешний носитель информации с документами в машиночитаемом виде (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.)
		(вид носителя информации) _______ штук в 1 экз.

Уполномоченный представитель    _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе.

1 Указанные документы представляются в порядке, предусмотренном частью 5 статьи 35 и частью 8 статьи 36 Закона Самарской области от 18 апреля 2016 года N 56-ГД "О выборах депутатов Самарской Губернской Думы", избирательными объединениями, выдвинувшими кандидатов по одномандатным избирательным округам, за исключением избирательных объединений, также выдвинувших список кандидатов по общеобластному избирательному округу

2 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета