Приложение N 6. Подтверждение получения документов для уведомления о выдвижении кандидата в депутаты Самарской Губернской Думы шестого созыва в порядке самовыдвижения

Приложение N 6
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение получения документов для уведомления о выдвижении кандидата в депутаты Самарской Губернской Думы шестого созыва
по _________________________________________ избирательному округу N _____
(наименование одномандатного избирательного округа)
в порядке самовыдвижения

Окружная избирательная комиссия ____________________________________

                 (наименование одномандатного избирательного округа)

одномандатного избирательного округа N ________ приняла от кандидата

в депутаты Самарской Губернской Думы шестого созыва ________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

следующие документы 1:

1	Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу на бумажном носителе и в машиночитаемом виде	на _____ л. в 1 экз.
		(сведения о представлении документа в машиночитаемом виде)
2	Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах по форме согласно приложению 1 к Федеральному закону от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" на бумажном носителе и в машиночитаемом виде	на _____ л. в 1 экз.
		(сведения о представлении документа в машиночитаемом виде)
3	Сведения о принадлежащем кандидату, его супругу и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации кандидата, а также сведения о таких обязательствах его супруга и несовершеннолетних детей по форме, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 6 июня 2013 года N 546 "О проверке достоверности сведений об имуществе и обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации, о расходах по каждой сделке по приобретению объектов недвижимости, транспортных средств, ценных бумаг и акций, представляемых кандидатами на выборах в органы государственной власти, выборах глав муниципальных районов и глав городских округов, а также политическими партиями в связи с внесением Президенту Российской Федерации предложений о кандидатурах на должность высшего должностного лица (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации"	на _____ л. в 1 экз.
4	Сведения о расходах кандидата, а также о расходах супруга кандидата и его несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход такого кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка, по форме, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 6 июня 2013 года N 546 "О проверке достоверности сведений об имуществе и обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации, о расходах по каждой сделке по приобретению объектов недвижимости, транспортных средств, ценных бумаг и акций, представляемых кандидатами на выборах в органы государственной власти, выборах глав муниципальных районов и глав городских округов, а также политическими партиями в связи с внесением Президенту Российской Федерации предложений о кандидатурах на должность высшего должностного лица (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации"	на _____ л. в 1 экз.
5	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (или отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) кандидата или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, заверенная кандидатом	на _____ л. в 1 экз.
6	Копии документов, подтверждающих указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о профессиональном образовании, заверенные кандидатом	на _____ л. в 1 экз.
7	Копия трудовой книжки либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы - о роде занятий кандидата	на _____ л. в 1 экз.
8	Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования на непостоянной основе, заверенная кандидатом (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе)	на _____ л. в 1 экз.
9	Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, и статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (в случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Самарской Губернской Думы, своей принадлежности к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и своего статуса в этой политической партии, этом общественном объединении)	на _____ л. в 1 экз.
10	Документ о кратком (состоящем не более чем из семи слов) наименовании общественного объединения, не являющегося политической партией, для использования в избирательных документах, подписанный уполномоченным лицом данного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения общественного объединения (если кандидат в своем заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Самарской Губернской Думы, указал принадлежность к соответствующему общественному объединению, полное и сокращенное наименование которого состоит более чем из семи слов)	на _____ л. в 1 экз.
11	Справка о доходах кандидата за текущий год по основному месту работы или службы по форме, установленной приказом Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 30.10.2015 N ММВ-7-11/485 "Об утверждении формы сведений о доходах физического лица, порядка заполнения и формата ее представления в электронной форме" (в случае указания в заявлении о согласии баллотироваться основного места работы или службы)	на _____ л. в 1 экз.
12	Уведомление об отсутствии у кандидата ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных статьей 4 Закона Самарской области от 18 апреля 2016 года N 56-ГД "О выборах депутатов Самарской Губернской Думы"	на _____ л. в 1 экз.
13	Справка об отсутствии (наличии) у кандидата судимости, выданная в установленном федеральным законодательством порядке	на _____ л. в 1 экз.
14	Копии документов, выданных в установленном порядке, подтверждающих изменение кандидатом фамилии, имени или отчества (если кандидат менял фамилию, имя или отчество)	на _____ л. в 1 экз.
15	Согласие кандидата на обработку его персональных данных по форме, установленной Избирательной комиссией Самарской области	на _____ л. в 1 экз.
16	Внешний носитель информации с документами в машиночитаемом виде (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.)
		(вид носителя информации) ______ штук в 1 экз.

Кандидат                        _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе

1 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета