Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 27 июня 2016 г. N 307

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 от ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество получателя

                                  _________________________________,

                                         государственной услуги)

                                  __________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                  _________________________________,

                                  Паспорт: серия________ N ________,

                                  выдан ___________________________,

                                  телефон __________________________

Заявление

Прошу    компенсировать    мне     стоимость   проезда по социальной

необходимости, совершенного "_" __________ 20 __ г. на автомобильном

транспорте    междугороднего     внутриобластного    маршрута    или

железнодорожном    транспорте    пригородного   сообщения в пределах

Самарской         области       (нужное подчеркнуть)    с      целью

____________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить (нужное подчеркнуть):

- через кредитное учреждение: ___________/____________

на л/сч. N____________________________________________

- через почтовое отделение N _________________________

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

____________ /_________________/ "___" _________ 20 г.

  подпись             ФИО