Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на размещение наружной рекламы

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций"

                       В администрацию городского округа Жигулевск

                       от __________________________________________

                       (наименование физического, юридического лица,

                       _____________________________________________

                                индивидуального предпринимателя)

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение наружной рекламы по адресу: __

____________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции: _________________________________________

размер: ___________________ площадь рекламного поля: _______________

Данные о заявителе: ________________________________________________

Руководитель: ______________________________________________________

Государственная регистрация: ИНН ______________ ОГРН _______________

Юридический адрес: _________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы на ________________________ листах

- Подтверждение о согласии собственника недвижимого имущества: _____

____________________________________________________________________

              (фирма, организация и т.д.)

______________

   (дата)

- Проект    рекламной    конструкции    разработан в    соответствии

техническими     требованиями    к     средствам   наружной рекламы,

ГОСТ Р 52044-2003 __________________________________________________

                          (фирма, организация и т.д.)

и будет установлен (смонтирован)

____________________________________________________________________

Заявление с обязательными приложениями в полном объеме принято

сотрудником отдела архитектуры и градостроительства администрации

городского округа Жигулевск.

_________________ __________________ _______________________________

(должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.