Приложение N 3. Заявление (уведомление) об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций"

                         В администрацию городского округа Жигулевск

                         от ________________________________________

Заявление
(Уведомление)

Об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

1. Паспортные данные (для физ. лиц): _______________________________

2. Почтовый адрес: индекс _________ населенный пункт________________

улица ____________ дом ___ кв. ___ телефон, факс, e-mail ___________

3. Место нахождения (регистрации): индекс _____ населенный пункт ___

улица ___________________________________ дом __________ кв. _______

4. ИНН/ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________

5. Руководитель организации (для юр. лиц) __________________________

Прошу аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции,

расположенной в городском округе Жигулевск по адресу:

____________________________________________________________________

территориальное размещение (адрес, кадастровый номер

объекта недвижимости, земельного участка)

Собственник(ки) недвижимого имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция: _____________________________________________

Рекламная конструкция (тип): _______________________________________

Размер информационной части, кв. м (линейные размеры): _____________

Срок размещения рекламной конструкции (срок действия договора на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции): ___________________

____________________________________________________________________

Указать причину аннулирования ______________________________________

М.П. _________________ 20__ г.

Подпись ______________________