Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 2
к Административному регламенту "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

                                          В администрацию городского

                                          округа Жигулевск

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________

(собственник жилого (нежилого) помещения либо уполномоченное им лицо,

либо собственники жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть),

____________________________________________________________________

 находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если

       ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                   установленном порядке

____________________________________________________________________

        представлять интересы других собственников)

Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,     удостоверяющего     личность (серия, номер,

кем и когда выдан),     место    жительства,     номер телефона; для

представителя     физического     лица указываются:    фамилия, имя,

отчество     представителя,    реквизиты     доверенности,   которая

прилагается    к заявлению.     Для юридических     лиц указываются:

наименование,      организационно-правовая      форма,   адрес места

нахождения,     номер телефона,     фамилия,      имя,  отчество лиц

уполномоченного       представлять     интересы   юридического лица,

с указанием     реквизитов     документа,    удостоверяющего     эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес: область, муниципальное

____________________________________________________________________

образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение,

квартира (офис), подъезд, этаж)

Назначение помещения: ______________________________________________

(жилое или нежилое, функциональное назначение нежилого помещения)

Прошу разрешить перевод ____________________________________________

(жилого (нежилого) помещение в нежилое (жилое)

помещение без проведения его переустройства

____________________________________________________________________

и (или) перепланировки, и (или) иных ремонтно-строительных работ или

с проведением переустройства и (или) перепланировки в соответствии с

____________________________________________________________________

представленным проектом (проектной документацией), и (или)

перепланировки в соответствии с представленным проектом (проектной

документацией),

____________________________________________________________________

и (или) иных ремонтно-строительных работ - нужное указать)

в целях использования помещения в качестве

____________________________________________________________________

                  (Функциональное назначение)

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки

переводимого помещения;

- обеспечить    свободный      доступ к   месту проведения ремонтно-

строительных работ    уполномоченных   должностных лиц администрации

городского округа Жигулевск для проверки хода работ;

- осуществить     работы    в    установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

К заявлению прилагаются следующие документы;

1) _________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переводимое помещение с отметкой:

____________________________________________________________________

подлинник или засвидетельствованная    в нотариальном порядке копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки переводимого помещения на ___ листах (если требуется

переустройство и (или) перепланировка;

3) план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием

(технический паспорт помещения - если переводимое помещение жилое);

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

5) иные документы: _________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____________ 200__ г. __________________ _____________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме "___" ____________________ 200__ г.

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200__ г. N __

Расписку получил "__" _________200__ г. _______________ ____________

                              (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)