Приложение N 7. Акт приемочной комиссии о приемке завершенного переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение N 7
к Положению о порядке
согласования переустройства
и (или) перепланировки нежилых
помещений в многоквартирных
домах на территории
городского округа Самара

(с изменениями от 21 сентября 2016 г.)

                                                           Утверждаю

                                           Руководитель Департамента

                                                  градостроительства

                                            городского округа Самара

                                            ___________ С.В. Рубаков

                                             (подпись)

                                            "___" _________ 20___ г.

Акт

приемочной комиссии о приемке завершенного переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

от "____" _____________ 20___ года                         г. Самара

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии: _____________________________________________

Зам. председателя комиссии: ________________________________________

Секретарь комиссии: ________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

произвела оценку на соответствие выполненных работ по переустройству

и (или)  перепланировке  нежилого  помещения  проекту  и  установила

следующее:

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента градостроительства городского округа Самара от 21 сентября 2016 г. N Д05-01-06/44-0-0 пункт 1 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Заказчиком _________________________________________________________

                           (Ф. И. О. физического лица,

                   наименование юридического лица - заявителя)

предъявлено   завершенное  перепланировкой  и  (или)  переустройством

нежилое  помещение в многоквартирном  доме,  расположенном  по адресу:

_____________________________________________________________________,

общей площадью _________ кв. м, основной площадью _________ кв. м.

2. Перепланировка  и  (или)  переустройство   произведены   согласно

распоряжению   Департамента   градостроительства  городского  округа

Самара от _____________ N ___________ "О согласовании переустройства

и (или) перепланировки нежилого помещения _________ в доме N ____ по

ул. __________________ в  ____________________ районе города Самары".

3. Проектная  документация на перепланировку и (или)  переустройство

нежилого помещения в многоквартирном доме разработана

____________________________________________________________________

                (наименование организации, реквизиты)

____________________________________________________________________.

4. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4

5. Перепланированное  (или)  переустроенное   нежилое   помещение  в

многоквартирном доме соответствует проекту.

Решение приемочной комиссии:

Подтвердить завершение переустройства и (или)перепланировки нежилого

помещения, расположенного по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии        -        _______________

Зам. председателя комиссии   -        _______________

Секретарь комиссии           -        _______________

Член комиссии                -        _______________

Член комиссии                -        _______________

Получил: ________________________________  "___" _________ 20___ г.

(заполняется в случае получения акта лично)

(подпись заявителя или уполномоченного лица заявителя(ей))

Акт направлен в адрес заявителя(ей)        "___" _________ 20___ г.

(заполняется в случае направления акта по почте)

                                         ___________________________

                                         (подпись должностного лица,

                                              направившего акт

                                           в адрес заявителя(ей))