Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Положению о порядке
согласования переустройства
и (или) перепланировки нежилых
помещений в многоквартирных
домах на территории
городского округа Самара

Расписка

в получении документов

_____________________________                 ______________________

(название населенного пункта)                 (дата выдачи расписки)

Настоящая расписка выдана __________________________________________

                  (наименование органа, осуществляющего согласование

                              перепланировки и (или) переустройства)

в том, что от (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________

получены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Вид документа (подлинник, копия)	Реквизиты документа (дата, номер, кем выдан)	Количество листов

Всего получено _____________________________________________________

                        (цифрами и прописью)

Документов на _______________________________________________ листах

                        (цифрами и прописью)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Орган, уполномоченный на выдачу документ

_____________________________________

(подпись лица, получившего документы)