Приложение N 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном доме

Заместитель руководителя Департамента

Е.Ю. Бондаренко

Приложение N 1
к Положению о порядке
согласования переустройства
и (или) перепланировки нежилых
помещений в многоквартирных
домах на территории
городского округа Самара

                       Кому ________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

                       от кого _____________________________________

                       (наименование заявителя -

                       _____________________________________________

                       юридического лица;

                       _____________________________________________

                       юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.

                       _____________________________________________

                       руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                       _____________________________________________

                       Ф.И.О. заявителя - физического лица

                       _____________________________________________

                       (собственника нежилого помещения

                       _____________________________________________

                       либо уполномоченного им лица, либо собственников

                       _____________________________________________

                       нежилого помещения (нужное подчеркнуть),

                       _____________________________________________

                       находящегося в собственности двух и более лиц);

                       _____________________________________________

                       адрес(а) регистрации; телефон(ы))

Заявление

о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном доме

Прошу   выдать   решение  о  согласовании   переустройства  и  (или)

перепланировки нежилого помещения общей площадью _____ кв. м,

находящегося по адресу: ____________________________________________

                           (указывается полный адрес: субъект РФ,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании _________________

____________________________________________________________________

Предполагается   перепланировка    согласно   прилагаемому   проекту

переустройства и (или) перепланировки помещения

Срок производства ремонтно-строительных работ - с

"__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Режим  производства  ремонтно-строительных работ  -  с 8.00 до 20.00

часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии проектом

(проектной  документацией)  переустройства  и  (или)  перепланировки

нежилого помещения;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ уполномоченных должностных лиц для проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ года    ______________  _______________________

                                 Подпись       Расшифровка подписи

"__" __________ 20__ года    ______________  _______________________

                                 Подпись       Расшифровка подписи

"__" __________ 20__ года    ______________  _______________________

                                 Подпись       Расшифровка подписи

"__" __________ 20__ года    ______________  _______________________

                                 Подпись       Расшифровка подписи

Я даю согласие  Департаменту  градостроительства  городского  округа

Самара на обработку и использование  моих  персональных данных. Я не

возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться

Департаментом  градостроительства  городского  округа Самара третьим

лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего

законодательства.

______________________________            ______________________

          (Ф.И.О.)                              (подпись)