Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства труда, занятости
и миграционной политики Самарской области
от 27 июня 2016 г. N 140-п

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления министерством труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора сферы
деятельности (профессии), трудоустройства,
прохождения профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

                                                 Директору ГКУСО ЦЗН

                                             _______________________

                                             _______________________

Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Я __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

____________________________________________________________________

(заполняется автоматически)

прошу предоставить мне государственную услугу по профессиональной

ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии),

трудоустройства, профессионального обучения в связи с тем, что

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (указать причину)

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения: ___________ возраст (количество полных лет)

пол (нужное отметить):

Ж

М

Гражданство ________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): _______________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона: ________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть): __________________________________

____________________________________________________________________

Наименование учебного заведения,

год окончания: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

квалификация по диплому ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основная профессия (специальность) _________________________________

Квалификация _______________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Стаж работы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность) ___________________________

Квалификация _______________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Стаж работы ________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть): ________________________

знание иностранного языка (указать) ________________________________

умение пользоваться ПЭВМ ___________________________________________

наличие водительского удостоверения (указать категорию)

Согласен

не согласен

на проведение тестирования с целью (нужное указать):

выбора сферы деятельности (профессии (специальности))
трудоустройства
профессионального обучения
удовлетворения потребности в профессиональном самоопределении
выбора оптимального вида занятости
развития профессиональной карьеры

"__" __________ ____ г. _________ __________________________________

                       (подпись) (фамилия, имя, отчество гражданина)

Согласен/не согласен на обработку и передачу организации,

осуществляющей образовательную деятельность, моих персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (нужное подчеркнуть)

"__" __________ ____ г. _________ __________________________________

                       (подпись) (фамилия, имя, отчество гражданина)