Приложение N 3. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Приложение N 3
к постановлению Избирательной
комиссии Самарской области
от 7 июля 2016 г. N 221/1710-5

Выборы депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва
18 сентября 2016 года

Реестр
выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

____________________________________________________________________

    (наименование территориальной избирательной комиссии)

____________________________________________________________________

    (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Лист N_____ Всего листов_____

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер избирательного участка, где избиратель включен в список избирателей	Номер открепи-тельного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя или подпись представителя избирателя в получении открепительного удостоверения и сведения о нем *	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

* В соответствии с частью 11 статьи 74 Закона Самарской области "О выборах депутатов Самарской Губернской Думы" в случае получения открепительного удостоверения на основании доверенности представитель избирателя в графе 9 указывает свои фамилию, имя и отчество, серию и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и ставит личную подпись.

          Председатель

территориальной избирательной комиссии __________  _________________

МП                                      (подпись) (фамилия, инициалы)

           Секретарь

территориальной избирательной комиссии _________  __________________

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)