Приложение N 1. Открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Приложение N 1
к постановлению Избирательной
комиссии Самарской области
от 7 июля 2016 г. N 221/1710-5

Выборы депутатов Самарской Губернской Думы

шестого созыва

18 сентября 2016 года

Открепительное удостоверение N 00 000

____________________________________________________________________

                     (фамилия,имя и отчество)

___________________________________________________________________,

     (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                            гражданина)

включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N ____

___________________________________________________________________,

 (адрес участковой комиссии (указываются наименование улицы, номер

              дома и наименование населенного пункта)

образованном на территории ________________________________________,

                           (наименование муниципального образования,

____________________________________________________________________

  муниципального района, если избирательный участок находится на

                    территории поселения, и

____________________________________________________________________

                   субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________,

     номер и наименование одномандатного избирательного округа)

получил(а)  настоящее  открепительное  удостоверение и   имеет право

принять участие в голосовании на избирательном участке,  на  котором

он (она) будет находиться в день голосования.

____________________________________________________________________

        (председатель, заместитель председателя, секретарь

                         или член комиссии)

____________________________________________________________________

                      (наименование комиссии)

                                       _________ ___________________

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)

МП                              "___" ______________________ 2016 г.

                                    (дата выдачи открепительного

                                            удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по  предъявлении

его в день голосования.