Приложение

Приложение
к приказу министерства культуры
Самарской области
от 15 декабря 2014 г. N 79

                                             В министерство культуры

                                                   Самарской области

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Заявитель

____________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица

           с указанием его организационно-правовой формы,

              фамилия, имя, отчество физического лица)

является заказчиком работ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование работ в соответствии с проектной документацией,

     согласованной в установленном порядке, в случае проведения

 производственных работ, либо N и дату выдачи Задания на проведение

     работ по сохранению объекта культурного наследия - в случае

    проведения научно-исследовательских, проектно-изыскательских,

                           проектных работ)

просит  рассмотреть  документацию  для  выдачи,  продления  действия,

возобновления  действия разрешения на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия

____________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть и указать наименование и местонахождение объекта

                         культурного наследия)

Обоснование  необходимости  проведения  работ, с указанием их цели и

предполагаемого характера __________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес заказчика работ __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый  адрес заказчика  работ (если он отличается от фактического

адреса) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  дате  выдачи  и  регистрационном   номере  лицензии  на

осуществление   деятельности  по  сохранению   объекта   культурного

наследия, ИНН лицензиата ___________________________ (не указываются

в случае, если к настоящему заявлению прилагается копия лицензии)

Контактная информация  (для уведомления о выдаче (об отказе в выдаче)

разрешения  на проведение  работ по сохранению  объекта  культурного

наследия и почтовой отправки) ______________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Телефон (если имеется) _____________________________________________

Способ   получения   разрешения  либо  письма  об  отказе  в  выдаче

разрешения   (нужное  подчеркнуть)  по  почте,  посредством  личного

обращения (нарочным)

К заявлению прилагаются (нужное отметить "V")

	копия договора на проведение научно- исследовательских, проектно-изыскательских, проектных работ	в ____ экз на ____ л
	копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия или копия письма о согласовании документации министерством	в ____ экз на ____ л
	копия договора на осуществление авторского надзора, научно-методического руководства	в ____ экз на ____ л
	копия договора на осуществление технического надзора	в ____ экз на ____ л
	копия приказа о назначении ответственного лица за осуществление авторского надзора	в ____ экз на ____ л
	копия приказа о назначении ответственного лица за осуществление технического надзора	в ____ экз на ____ л
	копия приказа о назначении ответственного лица за осуществление научного надзора	в ____ экз на ____ л
	копия договора на проведение производственных работ в отношении объекта культурного наследия	в ____ экз на ____ л
	Отчет физического или юридического лица, осуществляющего авторский, технический надзор, научное руководство, о выполненных на объекте культурного наследия работах за период действия ранее выданного разрешения (технический отчет о состоянии объекта культурного наследия)	в ____ экз на ____ л
	копия лицензии на проведение производственных работ в отношении объекта культурного наследия	в ____ экз на ____ л

_____________________________________________________________________

             (должность, подпись, расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___ г.

МП (для юридического лица)

Вх N ____________________ "___" _______________ 20___ г.

        (заполняется

        специалистом

          приемной)