Приложение. Мониторинг состояния здоровья детей, родившихся с экстремально низкой массой тела

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 5 мая 2016 года N 626

Мониторинг
состояния здоровья детей, родившихся с экстремально низкой массой тела

N п/п	Показатель	Данные
1	СНИЛС (ребенка)
2	Фамилия
3	Имя
4	Отчество
5	Дата рождения
6	Пол
7	Гражданство
8	Социальный статус (дошкольник)
9	Место работы (матери)
10	Срок гестации (недель)
11	Масса тела при рождении (в гр.)
12	Рост при рождении (в см)
13	Оценка по шкале Апгар
14	Из двойни/тройни (одноплодный/из двойни/из тройни/четыре и более детей)
15	Аудиологический скрининг (дата, результат) не проводился положительный результат (не прошел) отрицательный результат (прошел)
16	Неонатальный скрининг (дата, результат) не проводился положительный результат (заболевание выявлено) отрицательный результат (заболевание не выявлено)
17	Роды (самопроизвольные/кесарево сечение)
18	Документ, удостоверяющий личность, пол ребенка (серия, номер, дата выдачи)
19	Тип документа (свидетельство о рождении)
20	Медицинская организация, где произошли роды
21	Место жительства (полностью)
22	Диагноз в возрасте 3 лет (шифр по МКБ)
23	Диагноз, обусловивший возникновение инвалидности (шифр по МКБ)
24	Инвалидность (да/нет)
25	Сопутствующий диагноз (шифр по МКБ)
26	Осложнения (шифр по МКБ)

Исполнитель (Ф.И.О., должность, телефон контакта)

       Дата               Подпись