Приложение N 1. Заявка на предоставление помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления на территории
Самарской области помещений, пригодных
для проведения агитационных публичных
мероприятий в форме собраний, для встреч
с избирателями на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации седьмого созыва,
выборах депутатов Самарской Губернской Думы
шестого созыва

                                    ________________________________

                                    наименование владельца помещения

                                     зарегистрированного кандидата

                                    ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                                  или

                                      уполномоченного представителя

                                    ________________________________

                                   (наименование политической партии,

                                       избирательного объединения)

Заявка
на предоставление помещения

В  соответствии  со  статьей  53  Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации" прошу предоставить помещение по адресу:

_____________________________________________________________________

                          (адрес помещения)

для проведения  агитационного публичного мероприятия в форме собрания

на время, установленное  Избирательной  комиссией  Самарской  области

(от 60 до 180 минут).

Примерное число участников: _________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия _____________________________,

                                             (фамилия, инициалы)

контактный телефон ________________________.

О   возможной   дате   и   времени   проведения   мероприятия   прошу

проинформировать в трехдневный срок.

Дата подачи заявки: "_____" __________ 2016 года в _____ ч. _____ мин.

Зарегистрированный кандидат

(уполномоченный представитель

политической партии,

избирательного объединения)       ___________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)