Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Самарской области
от 12 августа 2016 г. N 183

Анкета
на многодетную мать, представляемую к награждению знаком отличия "Материнская доблесть"

                                          __________________________

                                          (муниципальное образование

                                                  Самарской области)

                                          __________________________

                                              (наименование награды)

1. Фамилия _________________________________________________________

2. Имя, отчество ___________________________________________________

3. Год и место рождения ____________________________________________

4. Образование _____________________________________________________

5. Должность, место работы _________________________________________

____________________________________________________________________

6. Чем награждалась ранее за воспитание детей ______________________

7, Сведения о детях матери: ________________________________________

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Где находится в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

8. Год и месяц рождения последнего ребенка _________________________

9. Домашний адрес матери ___________________________________________

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг матери в воспитании

детей

____________________________________________________________________

       (Начальник территориального отдела округа министерства

  социально-демографической и семейной политики Самарской области)

___________                                   ______________________

 (подпись)                                     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" _________ 20__ г.

____________________________________________________________________

        (Глава муниципального образования Самарской области)

___________                                   ______________________

 (подпись)                                     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" _________ 20__ г.

                             Согласовано

       Министр социально-демографической и семейной политики

                          Самарской области

___________                                   ______________________

 (подпись)                                     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" _________ 20__ г.

                             Заключение

              Совета при Губернаторе Самарской области

                     по государственным наградам

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                            Председатель

              Совета при Губернаторе Самарской области

                     по государственным наградам

___________                                   ______________________

 (подпись)                                     (фамилия и инициалы)

М.П. "__" _________ 20__ г.