Приложение N 1. Выписка из отчетности Департамента управления имуществом городского округа Самара об учитываемых суммах задолженности по платежам в бюджет

Приложение N 1
к Порядку принятия решений
о признании безнадежной
к взысканию в бюджет
городского округа Самара
Самарской области
задолженности по платежам

Выписка из отчетности
Департамента управления имуществом городского округа Самара об учитываемых суммах задолженности по платежам в бюджет

_____________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с ИНН/КПП,

            Ф.И.О. физического лица с паспортными данными)

по __________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа)

по состоянию на "___" __________ 20___ года

N п/п	Вид (подвид) дохода бюджета	Сумма долга по основному платежу в рублях	Сумма долга по пеням в рублях	Сумма долга по штрафам в рублях	Общая сумма задолженности в рублях

Приложение:

_____________________________________________________________________

   (к выписке могут прилагаться расчеты (в том числе по периодам),

  скриншоты из электронной базы данных Департамента, подписываемые

руководителем структурного подразделения Департамента в соответствии

        с закреплением кодов бюджетной классификации доходов)

Руководитель

___________________________

(наименование структурного

      подразделения)

___________________________    _____________    _____________________

                                 (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                           "___" __________ 20___ г.

                                                     (дата)