Приложение 2. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет Самарской области

Приложение 2
к Порядку принятия решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в бюджет Самарской области,
администрируемых департаментом управления
делами Губернатора Самарской области
и Правительства Самарской области и
подведомственными ему казенными
учреждениями Самарской области

                                              Утверждаю

                                 руководитель администратора доходов

                                 ___________ _______________________

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

                                     "___" _______________ 20___г.

Акт
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет Самарской области

____________________________________________________________________

                (полное наименование организации,

              фамилия, имя, отчество физического лица)

____________________________________________________________________

                          (ИНН, ОГРН, КПП)

Сведения о платеже, по которому возникла задолженность _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (код дохода по бюджетной классификации и его полное наименование)

Сумма задолженности ____________________________ рублей _____ копеек,

в том числе: основной долг _____________________ рублей _____ копеек,

пени ___________________________________________ рублей _____ копеек,

штрафы _________________________________________ рублей _____ копеек,

на основании _______________________________________________________

                 (указываются документы с указанием реквизитов)

"___" _______________ 20___г.

Председатель комиссии ___________________ __________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

_____________________ ___________________ ___________________________

     (должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)

_____________________ ___________________ ___________________________

     (должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)