Приложение. Заявка на аккредитацию журналистов при Думе городского округа Самара

Приложение
к Положению "О порядке аккредитации
журналистов при Думе городского
округа Самара"

                                        Председателю Думы городского

                                        округа Самара

                                        ____________________________

                                        ____________________________

Заявка
на аккредитацию журналистов при Думе городского округа Самара ______ созыва

Заявитель:_________________________________________________________.

                  (полное наименование юридического лица)

Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию  журналиста (-ов)  при Думе

городского округа Самара _______ созыва.

Сведения о СМИ:

Полное название СМИ
Учредитель (или издатель)
Тираж (для печатных СМИ)
Периодичность выхода СМИ
Место нахождения редакции
Регион распространения
Почтовый адрес
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Адрес интернет-сайта СМИ
Фамилия, имя, отчество журналиста, должность в редакции, номер контактного телефона
Фамилия, имя, отчество журналиста, должность в редакции, номер контактного телефона
Фамилия, имя, отчество журналиста, должность в редакции, номер контактного телефона

"___" ________ 20__ г.

Главный редактор ___________________/ ____________________________/

                      м.п.